＜確認事項＞ (1)お申込みいただけない方 (2)STARTTSバッグ購入者様プレゼント保険規約 ※マークの項目は必須項目となります。 受注番号又はご購入の店舗名 ※ネット通販でご購入の方は受注番号(注文メールに記載)をご記入下さい※修理サービスをご利用された方は「修理」とご記入下さい ※ご購入日 2012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ※氏名 ※氏名(カナ) ※性別 男女 ※生年月日 19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ※メールアドレス ※電話番号 ※郵便番号 ※住所 確認事項に同意のうえ、お申し込みください。 同意する B19D310083（1907）
